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	Assicurazione	No Sì
	Rimborso con	RID (Addebito sul C/C) Bollettino postale
	Anno di nascita del richiedente
	Tipo di impiego del richiedente	Assunto a tempo indeterminato Libero professionista Autonomo Pensionato Assunto a tempo determinato Casalinga Studente Militare di leva Senza reddito dimostrabile Cassintegrato Disoccupato
	Impiego attuale	Impiegato Contratto di formazione lavoro Architetto Disoccupato Agente di Assicurazione Senza reddito dimostrabile Studente Casalinga Pensione sociale Militare di leva Cassintegrato Rappresentante/Agente Pensione di anzianità Avvocato Apprendista Quadro Operaio Commercialista Ambulante Insegnante non di ruolo Operaio specializzato Artista Ingegnere Medico Dirigente Autotrasportatore Artigiano Docente universitario Notaio Insegnante di ruolo Agricoltore/allevatore Consulente Medico ospedaliero Personale paramedico Collaboratrice domestica Infermiere/a Commerciante Magistrato Geometra Militare/Ufficiale Imprenditore Lavoratore a domicilio Militare/Sottufficiale Militare/Altro Perito Promotore finanziario Addetto Pubblica Sicurezza Vigile Urbano Ragioniere Socio di società Vigile del Fuoco Sportivo professionista Autista Cuoco/Barista/Cameriere Manovale Commesso/a Portiere Ecclesiastico
	Impiegato dal	Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre  anno:
	Domicilio del richiedente	Agrigento Alessandria Ancona Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Ferrara Firenze Foggia Forlì-Cesena Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia La Spezia L'Aquila Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa Carrara Matera Messina Milano Modena Napoli Novara Nuoro Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro-Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio di Calabria Reggio nell'Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbano Cusio Ossola Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo

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